社会文化史视阈下人的疾病及其历史书写

作者：闵凡祥（单位：南京大学历史学院）

自20世纪初期开始，随着新史学运动的发展，西方医学史的书写范式发生根本性的转向，由传统的科学技术史范式转向社会文化史范式，所叙述与书写的重点从原来对伟大医生及其伟大发现的关注，转向对人的疾病与健康社会文化意义的探讨与叙述。
在社会文化史视阈下，人类个体因疾病所经受的身体疼痛与其他不适，虽从本质上说首先是一种生理现象，但由于患者所成长与生活其中的社会、文化不同，他们的疼痛与不适体验也各具不同的社会与文化特征。换言之，患者在生病时所体验的疼痛与不适，是经其所在社会与文化规定的。每个社会都会在其文化模式下定义疼痛与不适，并规定患病个体的行为与社会地位、社会对他（她）的态度以及包括治疗方案和措施在内的对待方式。著名的医疗社会史学家亨利·西格里斯特早在其1944年出版的《文明与疾病》一书中即明确指出，“宗教、哲学、教育、社会和经济状况，所有决定一个人生活态度的东西，也影响着他对疾病的处理方式。”

亨利·西格里斯特
在对导致疾病的原因认识方面，疾病社会文化史学家深受疾病人类学观点的影响，认为“我们并不仅仅是因为不同的‘事情’或‘原因’才生病，而是以与我们各自的身体、各自不断展开的人生经历、各自在文化和历史中的位置和眼下的境况相应的方式在生病”。“无论时空如何转换，疾病以及如何治愈疾病一直都是人们关注的首要问题。然而，对疾病的理解以及相应的治疗措施却因时因地而大有不同，从根本上受到了历史文化环境的影响”。
在人类学视野中，“患病”也是一种文化现象。它在本质上“是人的身心或自我——意识、身体、灵魂或与世界的关系正在经历一种他/她并不想经历的状态”，是一种由其承受者即病人所决定的一种看法与感受。尽管“诱发疾病的原因可能是环境因素，也可能是病菌、病人的生理状况甚至他人的恶意加害行为，但起界定作用的却不是这些，而是病人自身的主观感受和价值判断”。病人的心智、信念及其所在的社会关系和社会组织等社会与文化环境，对其疾病及治疗过程构成某种正相关的因果关系。
在疾病的发生层面，不同的社会经济与文化背景，也有着明显的不同，它在一定程度上反映着一个社会的政治、经济面貌。在1938年发表的一篇题为《医疗史的历史》的文章中，西格里斯特指出，“当我们学习疾病的历史的时候，不难发现疾病的发生率与社会的经济状况存在很大的联系……生产模式和工作状况很大程度上要对一个人健康与否负责。”在《文明与疾病》一书中，他则如此阐述了疾病与特定阶段社会文化间的关系，即“某一时段的流行病和该时代的固有特质存在必然的联系。中世纪弥漫着集体主义，因而麻风病、瘟疫、舞蹈病总是降临在某个群体之间。而在个人主义盛行的文艺复兴时期，梅毒并非侵袭每个人的身体，与个人行为高度相关……更为常见的现象是，饥饿伤寒斑疹和麦角中毒总是和贫穷联系在一起，而痛风和水肿往往是富贵病”。

西格里斯特：《文明与疾病》
此外，疾病的社会与文化属性还表现在对疾病的具体处理层面。即因疾病引发的疼痛与不适的消除，并不仅仅是医生借助相关技术手段与药物进行的一种生物治愈过程，也不仅仅是由医生群体单独实践与完成的事情。从小范围看，每一次医疗活动至少会涉及两个群体——医生和病人，这是一种以医患为核心的社会关系；从大范围来看，每一次医疗事件通常都是一种复杂的社会仪式，不仅涉及医生和病人两个群体，还有家庭、家族、社区乃至国家政府等。概言之，即医生群体与社会二者间的复杂关联。在这一意义上，疾病与相关医疗活动受制于由此构成的各种社会关系以及其所发生、实践其中的社会文化模式。
由此，疾病不只是一种生理病变，更是一种文化建构，由病人的疾病体验、病人家属和亲朋好友等相关人员共同参与和叙述、医学科学话语、社会制度、风土习俗、信仰与宗教禁忌、文化观念等共同影响的文化建构。疾病与医疗包含着社会与文化因素，从本质上来说是社会性的、文化性的。医学及其从业群体若仅关注生物意义上的疾病本身，而漠然病痛的社会与文化层面，忽视病痛承受个体的社会与文化差异，就难以真正消除病人的苦痛，引起病人心理不适甚至抵制治疗。
疾病的社会文化史书写，是一种对疾病所发生的时间、空间、环境与情境给予充分考量的历史书写。社会文化史视阈下的疾病史书写，是将疾病置于广阔的社会与文化情境之中进行考察与叙述。它不仅要叙述那些伟大医生及其伟大发现的历史，还要弄清楚这些发现是否得到了应用、在什么样的历史情境中应用到哪些人身上、被应用者有怎样的治疗体验、这种应用产生了怎样的社会与文化影响等。
社会文化史研究与书写的兴起，是20世纪西方新史学运动的核心内容。作为20世纪西方新史学重要分支的医疗社会文化史，自然具有新史学的一般性特征——对“整体的”或“总体的”历史的强调、跨学科或多学科研究。因此，疾病的社会文化史首先是一种整体的历史叙述与研究，它将疾病置于人类社会与文化的整体结构中进行考察，将疾病与特定历史情境中的地理因素、社会因素、经济因素、政治因素、知识因素、文化因素、宗教因素、心理因素等层面进行广泛勾连，对患者个体以及其所在群体、社区、国家乃至整个人类文明间的相互关系给予整体性思考与分析，不单叙述“肉体上的疾病”，同时还探究“作为隐喻的疾病”，从而全方位地解读与揭示疾病在生物意义之外的社会与文化的意义。
在研究方法上，疾病的社会文化史一开始即表现出对经济学、社会学、心理学、政治学和人类学等社会科学理论与方法的借鉴与应用。其中，影响最大的学科是社会学、经济学与人类学。疾病史研究与社会学和经济学的结盟，促生了疾病社会史，其重点在于探讨疾病的社会属性；与人类学的结盟，则产生出疾病文化史。疾病被作为一种符号、文本，不断地被历史学家追问其文化意义。简而言之，疾病社会文化史研究，已成为我们理解社会结构、社会变革与集体心理变迁的一个重要有效途径。
疾病的社会文化史，不仅拓展了传统医学史的研究领域，而且改变了其“自上而下地由医生书写、书写医生、为医生书写”的医学学科属性。医学史不再仅是具有科学、制度与医学特征的历史，而是包括了社会中病人、医生及其相互间关系在内的历史；医学史成为一种“自下而上地”叙述与揭示人类社会如何认知并处理健康和疾病问题的社会史，成为一个更易为读者所理解、更有社会性影响的人文与社会知识领域。
疾病的社会文化史，不仅使疾病、病人以及一切与消除人的疼痛与不适有关的人、物、治疗实践进入医学的历史，而且还挑战了传统医学史的书写范式，对医学提出了更多的人文关怀要求。另外，疾病的社会文化史研究，对今天和未来都具有深远的意义。探究早期社会应对流行病的各种措施，可以引导社会个体、相关职业群体与政府在处理疾病与医疗问题时，做出更为客观的解释，理性从容应对；有关疾病的历史知识的不断丰富，可以帮助人们更深刻地理解当代医学所遇到的一些问题，认识到文化在疾病与健康认知中的影响和塑造。
《光明日报》（ 2017年07月31日 14版）

医学社会史研究中的医学因素

作者：李化成（单位：陕西师范大学历史文化学院）
20世纪末以来，受现实需要和西方学术的影响，国内史学界对健康、疾病和医疗等问题的研究日渐丰富，今日已然成为学术界备受关注的新兴领域之一。对于这一领域的界定，学者们尚未达成共识，有医疗史、生命医疗史、医疗社会史、医疗社会文化史等。我们主张以医学社会史称之，因为这项研究以关怀人类的生命状态为基本旨归，以社会和文化分析为主要手段，以期对医学相关事物的形成、内涵和影响加以考察。专业领域的定义提出了一个严重的问题：从事医学社会史研究的历史学家多从自身的职业背景和学术取向出发，强调与具有医学背景的医史学家（医学史家）的不同路径，相对忽视了医学社会史研究中的医学因素和医史学家的研究成果。如有学者指出，“……医学史的专业性使其仅专注于对卫生或疾病及诊疗方法的探索与经验总结，而对于疾病所带来的对政治、民众及社会的影响无从考究，而这正为史学研究者留下大片空间。”事实上，医学社会史的研究在做“史”的同时，也必须重视“医”的因素。
首先，尽管历史学家和医史学家的研究取向不同，但两者之间却存在着交集。历史学家由医入史，将医学作为历史的一个组成部分和观察社会的角度来研究，势必需要先对研究对象有所了解与认识，否则就会失去研究的前提和切入点。而医史学家以史论医，侧重于对医学技术、人物和体制的演变研究，也需要对影响医学发展的社会与文化因素加以考察，这就是科学史研究中所谓的“外史”。这样，历史学家就与医史学家“相遇”了。学术界关于历史学家对医学问题的研究多有论述，而较少重视医史学家的社会化倾向。与此相关，近年来，西方医学史研究者已经开始反思对传统医学史过低的评价，认为他们并不是“医学中心主义”的狭隘编撰。1940年，在前辈学者开拓的基础上，瑞士医史学家西格里斯特就明确提出了“医学社会史”这一概念，主张医学史的研究必须考虑医患关系等社会因素，从而成为这一研究的奠基人。而“医学文化史”这个概念出现得更早。1904年，德国医史学家帕格尔即发表了一篇以此为题的论文，并且指出，要研究医学，就必须研究哲学、艺术和法律等与人生相关的问题。中国医学史也不例外。早在1914年，丁福保就批评了那种单纯“叙述过去之医学及医事之变迁”的“医学之经验史”，认为“此实为医学之历史的研究”，“乃大谬也”。自此，医史学家对社会和文化因素的关注不断增多；在此背景下，不少医史学家也对传统医学史编撰方式多有审视和反思，更多关注社会、文化因素的地位，并在研究中综合运用了多种研究理论和方法，成果相当显著。实际上，笔者早就明确指出，“医学社会史首先是在医学史内部孕育并诞生的，是医学史研究社会化的必然结果。在相当长的一段时期内，大多数的医学社会史研究者都是医学史家，而非历史学家。”
其次，在医学社会史的研究中，历史学家既然必须以对医学事物的研究为切入点或前提，就必须对这些医学事物有一个全面、客观的认识，而这不仅与医学史研究中的“外史”相关，还要与其“内史”甚至医学本身密切相关了。我国学者余新忠指出，“在具体的研究中，历史研究者若满足于自己的‘外史’角色，仅把疾病、医疗当作一种切入点，而无意尽可能地深入到其内部或核心，则无疑会使这种研究缺乏透视力。”实际上，对医学了解不够，有时不仅是带来透视力不够的问题，甚至还会使自己的论断成疑。廖育群曾从医学专业的角度，指出了医学社会史研究者或评论者的不少“外行”错误，便可以说明这一点。如美国学者费侠莉在其名著《繁盛之阴：中国医学史中的性（960—1665）》中，提出了一个著名的概念，即“黄帝的身体”。费侠莉认为，这个身体是阴阳同体的（androgyny），即便子宫这个女性独有的器官也不能消解这种单性色彩。有评论者认为，这是“理解、解读中国医学奥妙的大前提”。但廖育群指出，“作为一种有关生命的知识体系”，医学向来都是不区分性别的。即便费侠莉本人对子宫的认识也是不到位的。早在汉代，张仲景便论述了“脏燥”之病，即“特指因妇人独有之‘子脏’（子宫）而导致情志疾患病”。历史学家对医学的认识，还存在着一个更高的层面，那就是要有一种悬壶济世的现实情怀。医学首先是一门应用科学，治病救人是其第一要务。因此，医学社会史的研究，也应该具有一种深切的现实社会关怀，或至少对这种关怀具有一种“了解之同情”。否则，如果只是为研究而研究，将医学过分概念化和哲学化，就失去了医学社会史的精髓。

再次，作为一门交叉学科，医学社会史需要对医学事物进行社会和文化解释；而诸多医学人文相关学科已经在这个领域有成熟的积累，可以为这些解释提供理论和方法上的滋养。其中最重要的有三个学科，即公共卫生学、医学社会学和医学人类学。实际上，西方医学社会史的发展与这些学科的发展几乎是同步的，都是在19世纪末20世纪初发端，二战后获得了迅猛发展。这些学科关注和研究影响健康、疾病、医疗的社会文化因素，但侧重点又各有不同。综合各种定义和研究，公共卫生学旨在通过社会组织与社会活动，改善生存环境，预防疾病，保障大众健康。医学社会学则从社会学的角度，关注医疗行为和医患关系，为保障或改善个体和公众健康提出建议。医学人类学则更注重利用人类学的方法进行文化分析，探讨患者接受或排斥医疗方案的深层次原因，研究卫生方案如何才能有效地实施。在解决各自问题的过程中，这些学科形成了系统的本体论、认识论和方法论，可以有力地促进医学社会史的发展。以医学人类学为例，近年来很多医学史研究者倾向于强调，无论是疾病还是健康，都不仅是一个生物概念，而是带有社会和文化建构的色彩，并将与此相关的研究称为医学文化史或医学社会文化史。实际上，很多医学人类学家自身在研究的过程中，都不可避免地涉及到对历史的分析。如美国医学人类学家特罗斯特就曾致力于“描述疾病模式与文化模式之间的关联，阐明研究人员如何创造性地利用学科交叉和交融方法应对当今令人困惑和复杂的健康挑战”。他在研究中发现，“社会和文化恰好处于人、地点和时间的流行病学范畴的中心”。因此，“倘若我们利用疾病起源作为线索来揭示其治疗和预防”，就必须认识到疾病“自然”的历史和“社会文化”的历史，并把二者结合起来。从这个意义上来讲，他也是医学社会史家。
综上来看，医学社会史要想获得进一步的发展，就必须重视“医”“史”之间的相互协作，这就要求历史学家要努力学习必要的医学知识。有学者指出，“……对一个医学史研究者来说，并没有专业医书和非医书的区别，这两类史料就一个好的作品而言都应该得到充分的运用与解释。”但是也必须注意到，无论对于历史学家还是医史学家，要想充分了解乃至精通彼此的专业是相当困难的，遑论还需要面对更多的交叉学科了。在当前学科发展逐渐精细化的今天，要求一个人精通所有知识是不可能的。因此，大力推动不同领域研究者乃至研究机构之间的合作不仅必不可少而且是大势所趋。只有这样，才能保证医学社会史研究在医学专业上的可靠性，并且具备深切的社会关怀意识、宽广的研究视野和先进的研究方法。
《光明日报》（ 2017年07月31日 14版）

西方医疗社会史研究的新趋向

作者：张勇安（单位：上海大学历史学系）
　　■本期主持：俞金尧（中国社科院世界历史研究所研究员）
　　■本期主题：医疗/医学社会史研究新动态
　　主持人语
社会史研究的兴起，是20世纪西方新史学运动的核心内容。其中的一个重要分支——医疗/医学社会史研究，因其在内容上关注人类的疾病、健康这些切身相关的问题，在研究方法上综合了医学、历史学、社会学、人类学等多学科，日益成为国内外学者关注的热点，代表了历史学研究的新方向。本期刊发的三篇文章，既介绍了西方医疗社会史研究的新趋向，又有关于医学社会史研究中人文关怀以及医学专业性要求的思考，诸多问题的提出有助于深化这一新领域的研究。
在过去半个多世纪里，历史研究领域发展出诸多令人欣喜的分支学科，诸如性别史、情感史、环境史、医疗社会史等。这些分支学科所研究的对象是我们理解社会的核心主题，如人口、环境、医学等。本文通过分析英国一家医疗基金会资助的医疗社会史研究项目，考察这些刚刚完成或正在进行中的项目所涉及的时间、空间、研究对象以及研究方法，希冀管窥西方医疗社会史研究的新趋向，对中国如火如荼的医疗社会史研究或有启发。

19世纪英国外科手术场景
与历史学研究整体趋于碎片化相较，这些受资助的研究项目更倾向于以宏大叙事方式研究微观主题，诸如医学世界的形成、饮食与疾病演进、囚犯的健康、迁徙与死亡等。埃克塞特大学的乔纳森·巴里主持的项目《英格兰、威尔士和爱尔兰近代早期的医学世界，1500—1715年》，试图通过建立一个包括两百余年间在英格兰、威尔士和爱尔兰活跃的所有医生传记的开创性数据库，第一次全面研究近代早期英国的医学实践的性质和影响。与此类似，来自都柏林大学的凯瑟琳·考克斯和华威大学的希拉里·马兰主持的项目《英格兰和爱尔兰的囚犯、医疗保健和健康权益，1850—2000》，则正在调查150年间英格兰和爱尔兰监狱的健康风险、医疗干预和医疗保健，研究囚犯中精神疾病的高发率和监狱对囚犯包括成人和少年在内的精神健康的影响。剑桥大学的马修·汤普森和罗伯塔·比文斯则提出一个非常有意义的课题：与当下不同，近代早期的城镇和城市死亡率特别高，特别是对城市增长至关重要的年轻人和移民。他们主持的项目《迁移，死亡和医疗：城市化的长期流行病学后果调查，1600—1945年》就试图通过调查来解决城市如何和何时从“墓地之城”转变为健康之都。
英国学者除关注“国史研究”之外，作为曾经的“日不落”帝国，殖民医学长期受到学术界推崇，但与传统的殖民医学相较，新殖民医学史不再单纯地着力于“殖民地”本土的资源，而是更多地关注地方社会/地方性问题对全球卫生的影响，关注前殖民地区对宗主国和世界/全球的影响。约克大学的桑贾伊·巴塔查里亚主持的项目《全球卫生的地方基础：南亚及其周边的初级卫生保健，1945—2010年》通过考察印度、斯里兰卡（旧称锡兰）和孟加拉国等国的初级卫生保健工作，为全球初级卫生保健运动提供一个全面的原创性的分析。斯科莱德大学詹姆斯·米尔斯主持的《亚洲的可卡因危机：南亚和东亚的制药业、消费者和管制，1900—1945年》项目，旨在阐释该地区市场的增长，聚焦政府的反应，跟踪供应和分配来源，确定亚洲可卡因概念的起源，进而为现代世界中药物和致幻药物的生产、消费和控制提供新的视角。牛津大学马克·哈里森主持的项目《隐形危机，被忽视的历史：1900年以来亚洲的疟疾》同样聚焦亚洲地区，指出亚洲严重疟疾的发病率被大大地低估了，该项目通过与历史学家、人类学家和疟疾科学家的合作，寻求与国家、区域和全球机构、政府和其他组织间的合作，旨在重新揭示这一被“忽视的历史”。威斯敏斯特大学的蒋熙德则注意到东亚药物继续被广泛地描述为“传统的”医学，这种标签自动地将东亚医学与现代生物医学和科学相对立。基于对这种假设和判断的不满，他主持的项目试图“超越传统”来研究公元1000年以来东亚医学实践的知识和风格。
传染病的跨界流动甚或无国界带来全球卫生运动行为体必然多元，特别是跨国组织更是发挥着特殊而重要的作用，将公共卫生史与国际机构的历史联系起来日益受到学术界的关注。世界银行是卫生相关项目的最大资金捐助者，可以说是国际卫生合作中最重要的机构。爱丁堡大学的戴维·斯里达尔主持的项目《经济注视：世界银行对全球公共卫生的影响》着力于研究世行在金融、理念和网络方面对全球卫生作出了怎样的贡献，以及这项工作成功与否。其次，银行作为一个金融机构是如何改变我们思考问题的方式以及如何影响卫生政策的制定。伦敦大学杰西卡·赖尼西主持的项目《不情愿的国际主义者：20世纪欧洲公共卫生、国际组织、国际运动和国际专家的多学科史》则围绕联合国善后救济总署如何塑造卫生领域的国际合作展开研究，试图为20世纪欧洲的国际主义思想和形式，以及医生、医学研究人员、救济工作者、公共卫生队、政治家、将领、外交官和政策制定者的意图构建一个广泛的新视角。
此外，我们还注意到冷战医学史、医学观念史等都受到不同程度的关注。伦敦大学的丹尼尔·皮克主持的项目《隐藏的说服者？洗脑、文化、临床知识和冷战人类科学，1950—1990年》试图揭示冷战背景之下英美关于临床“心理控制”的辩论，以及其复杂的根源和全球影响。埃克塞特大学的马克·杰克逊主持的项目《生活方式、健康与疾病：现代医学中的平衡概念的变迁》研究了平衡概念的变化如何塑造健康生活方式的科学和临床模型，并关注平衡概念是如何结构化我们生活的方式。伦敦卫生和热带医学学院亚利克斯·莫尔德主持的《让公众回归公共卫生：公共卫生在英国，1948—2010年》项目试图了解公众在公共卫生中的意义，谁在公共卫生中代表公众发声，公众在公共卫生中的作用以及责任。同样来自该学院的马丁·戈尔斯基主持的项目《卫生体系的历史：观念、比较与政策》则试图通过比较方法来解释“卫生体系”这一概念是如何产生，以及如何在历史上被应用的。
如我们所知，西方医疗社会史研究先天地强调跨学科和多学科的交叉融合。曼彻斯特大学的戴维·科比主持的项目试图探索生命科学、宗教和娱乐媒体之间的交互作用。埃克塞特大学的凯特·费雪和亚娜·冯克试图从源头上重新思考19世纪以来人类性行为的科学研究，批评了迄今为止主流的假设，即“性学”作为一个清楚理解的、主要是医学的知识领域存在。相反，她们主持的项目《性学发明的跨学科研究：超越医学的性科学，1890—1940年》出于对排他性的医学方法的不满，使用人类学、历史学、社会学等学科的知识来挑战现有的对性科学的生物解释，提出了一个跨学科的“性科学”的兴起的新叙事。作为跨学科研究的另一成功范例是文学与历史学融合，史学家一般强调情绪分离和情感约束在外科实践中的重要性，而罗汉普顿大学的迈克尔·布朗主持的项目《情感剧场：19世纪英国手术的情感景观》则指出，19世纪手术室的情感剧目比想象中的更加复杂，并涉及从恐惧、焦虑到怜悯、同情各种感觉，因此试图通过一系列历史、文学资料和方法探讨历史和当代手术中情感的作用。
通过梳理上述医疗社会史研究项目，我们虽难以全面展现这一领域研究的全貌，但研究者们的主题选择、研究路径、跨学科的方式或可为相关研究的深化提供一个参照物。
《光明日报》（ 2017年07月31日 14版）
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